Corticoides inhalats en reaguditzacions a la MPOC

Corticoides inhalats en reaguditzacions a la MPOC

La pregunta original: "Quin �s lefic�cia de l�s de corticoides inhalats en reaguditzacions a la MPOC segons �ltims estudis?"

Font original: Preevid

Contestaci� en Castell�:

En la mayor�a de las gu�as de pr�ctica cl�nica (GPC)^(1-3) consultadas y en un sumario de evidencia⁽⁴⁾ se plantea que el tratamiento corticoideo indicado en pacientes con una exacerbaci�n de su enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica (EPOC) es el sist�mico (oral o intravenoso seg�n el contexto en que el paciente necesita ser tratado).

No obstante, en otra GPC recientemente actualizada⁽⁵⁾ y en otro sumario de evidencia⁽⁶⁾ se indica que, en algunos pacientes con EPOC exacerbado, la administraci�n de budesonida nebulizada podr�a ser una alternativa al uso de corticoides sist�micos. Dos recientes ensayos cl�nicos aleatorios (ECAs) muestran una eficacia similar en la mejora de los par�metros cl�nicos evaluados, tras el tratamiento con budesonida nebulizada o prednisolona/metilprednisolona intravenosas.

La GPC de 2016 del �Institute for Clinical Systems Improvement� sobre el diagn�stico y el manejo de la EPOC⁽¹⁾ recomienda, en caso de exacerbaciones agudas, un curso de corticosteroides (preferiblemente por v�a oral) en dosis equivalentes a 30-40 mg de prednisona, administradas diariamente durante 5-7 d�as (fuerte recomendaci�n)*.

La GPC de 2015 del �American College of Chest Physicians� y la �Canadian Thoracic Society�⁽²⁾ sobre la prevenci�n de las exacerbaciones de la EPOC sugiere que, tanto en pacientes ambulatorios como en pacientes hospitalizados con una exacerbaci�n aguda de su EPOC, se administren corticosteroides sist�micos, por v�a oral o intravenosa, para prevenir la hospitalizaci�n por exacerbaciones de la EPOC en los primeros 30 d�as siguientes a la exacerbaci�n inicial (grado de recomendaci�n 2B)*.

La GPC sobre el tratamiento de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr�nica (EPOC) publicada en Guiasalud en 2012⁽³⁾ refiere que �En pacientes con EPOC no hospitalizados se sugiere administrar prednisona oral durante 9 � 10 d�as para tratar las exacerbaciones moderadas� (recomendaci�n d�bil)*. Y �En pacientes con EPOC no hospitalizados se sugiere utilizar corticoides sist�micos para el tratamiento de las exacerbaciones leves s�lo en un contexto de investigaci�n� (recomendaci�n para la investigaci�n)*.

El sumario de evidencia de Uptodate⁽⁴⁾ que revisa el tema, recomienda igualmente que todos los pacientes con una exacerbaci�n de su EPOC reciban glucocorticoides sist�micos (grado de recomendaci�n 1A)*. Una dosis razonable para los pacientes que no requieren ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos ser�a  40 a 60 mg de prednisona, o el equivalente, por v�a oral una vez al d�a durante 5-14 d�as.

Respecto a los corticoides inhalados el documento se�ala que la eficacia de los glucocorticoides inhalados en el curso de una exacerbaci�n de la EPOC no se ha estudiado adecuadamente en ensayos cl�nicos aleatorios. Por lo tanto, plantea que no deber�an utilizarse como sustituto de la terapia glucocorticoide sist�mica en las exacerbaciones de la EPOC.

Por su parte, la actualizaci�n de 2017 de la GPC sobre el diagn�stico, manejo y prevenci�n de la EPOC publicada por la �Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease�⁽⁵⁾, en cuanto al tratamiento de las exacerbaciones, sugiere utilizar los corticosteroides orales comentado de forma adicional que los corticosteroides sist�micos pueden mejorar la funci�n pulmonar (volumen espiratorio m�ximo en el primer segundo, FEV1), y  acortar el tiempo de recuperaci�n y la duraci�n de la hospitalizaci�n; la duraci�n del tratamiento deber�a ser de 5-7 d�as (grado de evidencia A)*.

Sin embargo, la gu�a a�ade que la budesonida nebulizada sola, aunque m�s cara, puede ser una alternativa a la corticoterapia oral en algunos pacientes para el tratamiento de las exacerbaciones (en base a los resultados de 2 ECAs publicados en 2002⁽⁷⁾ y 2007⁽⁸⁾ respectivamente).

Esta afirmaci�n respecto a que la budesonida nebulizada puede ser una alternativa a los glucocorticoides orales tambi�n se  encuentra en el sumario de evidencia de Dynamed sobre las exacerbaciones agudas de la EPOC⁽⁶⁾. En el sumario, usando como referencia el ECA de Maltais de 2002⁽⁷⁾, se indica que los corticosteroides nebulizados pueden ser tan eficaces como los corticosteroides sist�micos, pero no hay un beneficio cl�nico claro (nivel de evidencia 2 [nivel medio])*: no se mostraron diferencias en los resultados cl�nicamente importantes, aunque el estudio es demasiado peque�o (n = 199 pacientes) para descartar diferencias cl�nicamente importantes y el estado cl�nico puede haber sido mejorado significativamente por otras intervenciones.

Adem�s, destacar que la b�squeda en las bases de datos de estudios ha identificado dos ECAS de reciente publicaci�n^(9,10) en los que se eval�a la eficacia y seguridad de los corticoides inhalados (en ambos casos budesonida nebulizada) frente a los corticoides sist�micos en el tratamiento de exacerbaciones agudas de la EPOC. Ambos estudios muestran que la mejora de los par�metros evaluados fue similar con ambos tratamientos:

• En el resumen de uno de los ECAs (el texto completo est� en ruso)⁽⁹⁾ se incluyeron 78 pacientes hospitalizados con una exacerbaci�n aguda de su EPOC. Los pacientes fueron asignados al azar en dos grupos: 1) 37 pacientes tomaron budesonida nebulizada 4 mg/d�a; 2) 41 pacientes recibieron prednisolona intravenosa. Se analizaron los s�ntomas de la EPOC, el  FEV1 y otros indicadores espirom�tricos, la saturaci�n de ox�geno en la sangre perif�rica (SpO2) y los eventos adversos secundarios al tratamiento.

En el apartado de resultados se informa que hubo una resoluci�n significativa de los s�ntomas de la EPOC, y una mejora del FEV1 y la SpO2 en ambos grupos despu�s del tratamiento. La incidencia de episodios de hiperglucemia fue menor en el grupo budesonida que en el grupo corticoides sist�micos.

Se concluye en el estudio que la budesonida nebulizada es una alternativa eficaz y segura a la corticoterapia sist�mica para tratar una exacerbaci�n de la EPOC.

• En el otro ECA⁽¹⁰⁾, participaron 471 pacientes con una exacerbaci�n aguda de su EPOC, de 10 hospitales generales. De estos pacientes 410 completaron el estudio con datos v�lidos. Una vez comprobado que cumpl�an los criterios de inclusi�n los pacientes fueron divididos en 4 grupos de forma aleatoria: 1) 2 grupos de pacientes que no necesitaban ventilaci�n mec�nica no invasiva: a) inhalaci�n de budesonida (3 veces / d�a, 2 mg de suspensi�n de budesonida por administraci�n); y b) inyecci�n intravenosa de metilprednisolona (1 vez / d�a, 40 mg de metilprednisolona por administraci�n); 2)  2 grupos de pacientes de que necesitaron ventilaci�n mec�nica no invasiva: a) inhalaci�n de budesonida (3 veces / d�a, 2 mg de suspensi�n de budesonida por administraci�n); y b) inyecci�n intravenosa de  metilprednisolona (1 vez / d�a, 40 mg de metilprednisolona por administraci�n). En cada uno de los grupos terap�uticos se midieron y analizaron tests de evaluaci�n de la EPOC,  an�lisis de gases en sangre arterial, los d�as de hospitalizaci�n, los efectos adversos, la glucemia en ayunas, la creatinina s�rica, y los niveles de alanina aminotransferasa y del f�rmaco en sangre. Para la administraci�n de budesonida se utiliz� una bomba atomizadora y, adem�s del corticoide, todos los pacientes recibieron los tratamientos de rutina utilizados en una exacerbaci�n de la EPOC (incluyendo broncodilatadores, antibi�ticos, mucol�ticos y oxigenoterapia controlada para mantener la SpO2 > 90 %), sin variaciones particulares entre los grupos.

Los resultados mostraron que los s�ntomas, la funci�n pulmonar y la gasometr�a arterial mejoraron significativamente despu�s del tratamiento en ambos grupos (P < 0,05), sin diferencias significativas entre ellos (P > 0,05), mientras que la incidencia de eventos adversos en el grupo budesonida fue menor (P < 0,05). No se encontraron diferencias significativas en la puntuaci�n de los tests de valoraci�n de la EPOC, en los d�as de admisi�n, en los resultados de los an�lisis de gases en sangre o en los �ndices fisiol�gicos y bioqu�micos entre los dos grupos. Los pacientes tratados con metilprednisolona mostraron un mayor grado de mejora del valor de la presi�n arterial de O2.

El estudio concluye, de forma similar al ECA previo, que los resultados muestran que la inhalaci�n de budesonida (2 mg 3 veces al d�a)  tuvo un resultado cl�nico similar a la administraci�n de metilprednisolona sist�mica (40 mg / d�a) y que, en consecuencia, la budesonida inhalada es una alternativa a los corticoides sist�micos en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC.

Referencias (10):

1. Diagnosis and Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2016. [Texto Completo] [Consulta: 10/01/2017]
2. Criner GJ, Bourbeau J, Diekemper RL, Ouellette DR, Goodridge D, Hernandez P, Curren K, Balter MS, Bhutani M, Camp PG, Celli BR, Dechman G, Dransfield MT, Fiel SB, Foreman MG, Hanania NA, Ireland BK, Marchetti N, Marciniuk DD, Mularski RA, Ornelas J, Road JD, Stickland MK. Prevention of acute exacerbations of COPD: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. Chest. 2015 Apr;147(4):894-942. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 10/01/2017]
3. Grupo de trabajo de la Gu�a de Pr�ctica Cl�nica para el Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr�nica (EPOC). Gu�a de Pr�ctica Cl�nica para el Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr�nica (EPOC). Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Evaluaci�n de Tecnolog�as Sanitarias de la Agencia La�n Entralgo; 2012. Gu�as de Pr�ctica Cl�nica en el SNS: UETS N� 2011/6 [Texto Completo][Consulta: 10/01/2017]
4. Stoller JK. Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. This topic last updated: Oct 20, 2016. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
5. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Available from: http://goldcopd.org. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 10/01/2017]
6. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 116563, Acute exacerbation of COPD; [updated 2016 Dec 15, cited 2017 Jan 10]; [about 36 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=116563. Registration and login required.
7. Maltais F, Ostinelli J, Bourbeau J, Tonnel AB, Jacquemet N, Haddon J, Rouleau M, Boukhana M, Martinot JB, Duroux P. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Mar 1;165(5):698-703. [Resumen] [Consulta: 10/01/2017]
8. Gunen H, Hacievliyagil SS, Yetkin O, Gulbas G, Mutlu LC, In E. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD. Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7. Erratum in: Eur Respir J. 2014 Jul;44(1):272. [Resumen] [Consulta: 10/01/2017]
9. Makarova EV, Varvarina GN, Menkov NV, Tsapaeva MY, Lazareva ES, Kazatskaya ZhA, Novikov VV, Karaulov AV. [Nebulized budesonide in the treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Efficacy, safety, and effects on the serum levels of soluble differentiation molecules]. Ter Arkh. 2016;88(3):24-31. [Resumen][Consulta: 10/01/2017]
10. Ding Z, Li X, Lu Y, Rong G, Yang R, Zhang R, Wang G, Wei X, Ye Y, Qian Z, Liu H, Zhu D, Zhou R, Zhu K, Ni R, Xia K, Luo N, Pei C. A randomized, controlled multicentric study of inhaled budesonide and intravenous methylprednisolone in the treatment on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med. 2016 Dec;121:39-47. [Resumen] [Consulta: 10/01/2017]

Estas referencias son del tipo:

1. Metaan�lisis y/o revisiones sistem�ticas: 0 referencia
2. Ensayos cl�nicos: 4 referencias
3. Cohortes, casos controles, serie de casos cl�nicos: 0 referencia
4. Consenso de profesionales: 0 referencia
5. Gu�as de pr�ctica cl�nica: 4 referencias
6. Sumario de evidencia: 2 referencias
7. Informaci�n para pacientes: 0 referencia

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